Главная » 2014 » Июль » 10 » Скачать Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом. бесплатно
0:46 AM
Скачать Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом. бесплатно
Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом
Диссертация
Автор: Челнова, Ирина Петровна
Название: Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом
Справка: Челнова, Ирина Петровна. Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Челнова Ирина Петровна; [Место защиты: ГОУВПО "Сибирский государственный медицинский университет"] - Томск, 2009 - Количество страниц: 160 с. 3 ил. Томск, 2009 163 c. :
Объем: 163 стр.
Информация: Томск, 2009
Содержание:
Страница
Список используемых сокращений
Глава 1 Обзор литературы
11 Современные представления о патогенезе и путях прогрессирования хронических вирусных гепатитов
12 Внепеченочные поражения при хронических вирусных гепатитах В и С
13 Поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом и при хроническом описторхозе
14 Роль гомоцистеина в развитии сердечно-сосудистых заболеваний
Глава 2 Материалы и методы исследования
21 Общая структура исследования
211 Клиническая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом
22 Методы исследования
221 Общеклинические методы исследования
222 Серологические и молекулярно-генетические методы диагностики вирусных гепатитов
223 Методы морфологического исследования печени
224 Методика проведения ультразвукового исследования сердца
225 Методика проведения сцинтиграфии миокарда
226 Методы исследования иммунного статуса
227 Количественное определение ФНОа, продуцируемого мононуклеарами
228 Скрининг нарушений в системе протеина С
229 Определение общего L-гомоцистеина
2210 Изучение агрегации тромбоцитов
2211 Определение уровня тропонина Т в сыворотке крови
2212 Методы диагностики хронического описторхоза
23 Методы статистической обработки
Глава 3 Результаты исследований и их обсуждение
31 Клинические проявления кардиального синдрома при хроническом вирусном гепатите в сочетании с хроническим описторхозом
32 Эхокардиографические критерии ранней диагностики поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом
33 Состояние миокарда, изученное с помощью сцинтиграфии миокарда с 99шТс-пирофосфатом, у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом
331 Исследование тропонина Т у обследованных больных
34 Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом
35 Исследование уровня гомоцистеина и определение его роли в повреждении миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом
Введение:
Актуальность исследования. В настоящее время гепатит В и С - одна из самых широко распространенных и опасных вирусных инфекций, вызывающих повсеместную тревогу за здоровье населения, сокращение средней продолжительности жизни людей во всем мире [7,60,128,188]. По данным Минздрава, сейчас в России насчитывается уже более 7 миллионов заболевших различными формами вирусного гепатита, и количество больных растет каждый месяц. Всего же на планете, по данным ВОЗ, насчитывается около 170 миллионов больных гепатитом С, а людей с другими формами гепатита еще больше. Так, общая численность больных хроническим гепатитом В и носителей HBV-инфекции превышает миллиард [7,8,18]. По данным Центра по изучению клиники и биологии болезней, передаваемых половым путем (Франция), в настоящее время в мире гепатитом В заражено более 2 млрд. человек. По общей численности и распространенности больных хроническим гепатитом в России до сих пор нет надежных данных.Заболеваемость в девяностые годы росла с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 году до 36,3 в 1997 году [7]. Высокая степень хронизации, преимущественно молодой возраст инфицированных обуславливают серьезную социальную значимость HCV-инфекции [43,151,164,169,218]. i Активное участие ученых различных специальностей в решении данной проблемы привело к накоплению знаний о патогенезе и путях прогрессирования HCV и HBV —инфекций. Наблюдаемые значительные нарушения основных звеньев иммунной системы (дисфункция Т-звена, аутоиммунные нарушения и другие), а также возможность репликации вирусов гепатита В и С в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения обуславливают своеобразие течения и клинических проявлений инфекции, в том числе и развитие внепеченочных поражений.В непеченочные проявления могут приобретать ведущее значение в клинической картине болезни и, протекая под масками других заболеваний (ревматологических, гематологических, дерматологических), быть причиной ее позднего распознавания.Многочисленными исследованиями показано, что ХВГ вовлекает в патологический процесс и сердечно-сосудистую систему. Среди внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита поражение сердца занимает, по данным большинства авторов, от 8 до 18,4% [103,128,180]. Ягода А.В. и соавт. указывают на обнаружение повышения уровня антимиокардиальных антител у каждого третьего больного ХГВ, у половины пациентов с ХГС (с преобладанием За генотипа HCV) и в 2/3 случаев ХГВ + С в стадии репликации вирусов [180]. В то же время, лишь у 18 % больных сердечные признаки сразу расценивались как проявление системного поражения вирусом гепатита [101,128,161]. Следует отметить, что истинная частота миокардита при ХВГ до настоящего времени не установлена. Можно согласиться с авторами, которые считают, что миокардит остается зачастую нераспознанным, маскируясь сочетающимися поражениями [180].Прогноз ХВГ и эффективность противовирусной терапии связана, в частности, с наличием поражения миокарда, что и определяет актуальность ранней высокоинформативной диагностики поражений сердца.Несмотря на то, что наиболее достоверное суждение о характере поражения сердца при некоронарогенных заболеваниях миокарда позволяет сделать прямое исследование ткани миокарда морфологическим путем, эндомиокардиальная биопсия все же не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку при очаговом процессе высока вероятность биопсии неизмененного участка миокарда (ложноотрицательная проба). По данным литературных обзоров [35,49] эндомиокардиальная биопсия подтверждает клинический диагноз миокардита в 17-37% случаев. В связи с этим считаем, что проведение череззондовой трансвенозной биопсии при поражении миокарда у больных ХВГ не отвечает современным деонтологическим требованиям к диагностике, т.е. риск самой инвазивной процедуры, связанной с зондированием сердца и взятием биопсии достаточно велик и превышает зачастую риск данного заболевания для жизни [97]. Все это диктует необходимость поиска более совершенных, малоинвазивных, специфичных методов диагностики нарушений сердца у больных ХВГ. Одним из путей получения информации о состоянии сердечной мышцы у больных ХВГ может служить использование методов ядерной медицины, которые дают возможность оценить патофизиологические процессы, происходящие в пораженном органе [142,35,136].Кроме того, в последние годы клиницисты уделяют большое внимание процессам структурно-геометрической и функциональной перестройки сердца и сосудов при различной патологии, определяемой термином «ремоделирование» [3,30,39,50,123,153,155]. Эти изменения, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда, дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии, нарушению систолической и диастолической функций, по данным Pfeffer, McKay, предшествуют клиническим проявлениям хронической сердечной недостаточности и являются предвестниками и одновременно предикторами декомпенсации сердечной деятельности [30]. При этом диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв, предшествуют изменениям систолической функции уже на начальных стадиях заболевания, что представляет определенный интерес с позиций ранней диагностики.Многие аспекты механизма вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, в силу различных причин, остаются недостаточно изученными. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и прокоагулянты. Изучение роли гомоцистеина в поражении миокарда у больных ХВГ позволит по новому взглянуть на патогенез поражения сердечно-сосудистой системы и откроет новые возможности лечебного воздействия на изменения в микроциркуляторном русле.В пределах Западной Сибири, где описторхоз является распространенным заболеванием и инвазированность населения достигает 70-95%, вирусный гепатит нередко развивается на фоне хронической описторхозной инвазии [109,126,137]. В настоящее время внимание многих ученых направлено на изучение состояния миокарда при хроническом описторхозе [6,74,76,153,155]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что в основе выявляемых изменений лежат процессы структурно-функциональной перестройки кардиомиоцитов [71,74,75,76,155]. Поражение сердца при микст-инфекции - одна из важных и наименее изученных проблем вирусного гепатита [78,109,134,137]. В связи с этим представляется интересным изучить особенности поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с описторхозной инвазией, используя современные высокоинформативные методики.Цель исследования. Изучить состояние миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом.Задачи исследования: 1. Изучить частоту клинических проявлений поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом.2. Изучить по параметрам эхокардиографического исследования основные показатели геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка у больных хроническим вирусным гепатитом.3. Исследовать состояние миокарда при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с шТс-пирофосфатом и определения уровня тропонина Т у больных хроническим вирусным гепатитом.4. Определить роль описторхозной инвазии в поражении миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом.5. Изучить степень и характер сопряженности нарушений в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета с изменениями миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хронической описторхозной инвазией.6. Оценить взаимосвязь между изменением уровня гомоцистеина в сыворотке крови и поражением миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом.Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка состояния миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом посредством эхокардиографического исследования, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца с Тс-пирофосфатом (ОЭКТ с Тс-ПФ), определения в сыворотке крови тропонина Т в зависимости от типа вируса. Получены новые данные, касающиеся роли гипергомоцистеинемии в патогенезе развития поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом.Практическая значимость работы. В результате исследования показано, что у больных хроническим вирусным гепатитом в патологический процесс вовлекается миокард. Наличие сопутствующей описторхозной инвазии усиливает поражение миокарда. Для раннего выявления поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом необходимо осуществлять клинико-инструментальный мониторинг сердечных функций на всем протяжении заболевания с проведением электрокардиографии, эхокардиографии с анализом параметров трансмитрального кровотока. Для оценки поражения миокарда у пациентов с хроническим вирусным гепатитом целесообразно определение в сыворотке крови уровня тропонина Т и проведение сцинтиграфии миокарда.Практическое внедрение результатов работы. Предлагаемые методы обследования и тактика ведения больных ХВГ в сочетании с ХО внедрены в практику отделения гастроэнтерологии ОГУЗ Томская областная клиническая больница. Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО Томский Военно-медицинский институт МО РФ. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом сопровождается накоплением в миокарде 99тТс-пирофосфата.2. У большинства больных хроническим вирусным гепатитом имеет место изменение структурно-функционального состояния левого желудочка, характеризующееся развитием ремоделирования и нарушением диастолической функции.3. Выраженность поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом связана с типом вируса, морфологической степенью активности, стадией хронизации процесса, уровнем артериального давления, а также с наличием описторхозной инвазии.4. Одним из патогенетических звеньев развития поражения миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом является гипергомоцистеинемия.Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на 11-ой и 15-ой научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (сентябрь 2003, 2007гг., г.Томск), научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (март 2003г., апрель 2004г, г. Томск), на областном научно-практическом обществе терапевтов (Томск, 2004), на областном научно-практическом обществе кардиологов (Томск, 2004), на пятом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2004), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» (Томск, 2001г.), на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням СибГМУ (Томск, 2007г.).Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них - 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав
