Главная » 2014 » Сентябрь » 26 » Скачать Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Кошкина, Екатерина бесплатно
11:48 PM
Скачать Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Кошкина, Екатерина бесплатно
Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
Диссертация
Автор: Кошкина, Екатерина Виленовна
Название: Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
Справка: Кошкина, Екатерина Виленовна. Стратификация факторов риска неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Кошкина Екатерина Виленовна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"] Москва, 2005 157 c. :
Объем: 157 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
Список сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы
11 Патогенез острого коронарного синдрома
12 Механизмы прогрессирования и исходы OKC6nST
13 Клиническая картина и диагностика OKC6nST
14 Возможные методы выявления неблагоприятного исхода OKC6nST
Глава 2 Материалы и методы
21 Характеристика больных
211 Демография, анамнез, факторы риска и физикальные данные
22Методы исследования
Глава 3 Результаты
31 Сравнительная характеристика обследуемых лиц
311 Анализ нарушнений сердечного ритма по данным холтер-ЭКГ
312 Исследование ППЖ
313 Анализ длительности QT-интервала
314 Исследование ВСР
315 Оценка показателей р-АРМ
32 Особенности течения заболевания в зависимости от уровня маркеров некроза миокарда у больных НС и OPiM6nST
321 Сравнительные данные объективного осмотра, анамнеза и лабораторных результатов обследования
322 Анализ нарушений сердечного ритма
323 Исследование ППЖ
324 Исследование ВСР
325 Оценка показателей р-АРМ
33 Анализ исхода OKC6nST на стационарном этапе
331 Анализ факторов риска ИБС
332 Анализ клинических данных
333 Определение аутоантител ктропонину I у больных с НС в 3-ей группе
334 Динамика ЖНР на стационарном этапе
335 Динамика показателей ВСР
336 Оценка показателей Р-АРМ
337 Динамика ППЖ
338 Динамика длительности интервала QT
34 Результаты коронаро-ангиографического исследования в группе больных с относительно-благоприятным исходом
35 Катамнез больных OKC6nST (данные наблюдений через 8-12 месяцев)
Введение:
Актуальность проблемы ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти. В России смертность от ИБС среди мужчин составляет 767 на 100 тыс. населения в год [25]. По данным Ryan et al. (1996) в США острый инфаркт миокарда (ИМ) развивается ежегодно у 900 ООО человек, из которых умирают до 225 ООО [250]. Известно, что ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострения. Согласно рекомендациям групп экспертов Всероссийского и Европейского кардиологического общества, основанное на рекомендациях Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, введен термин «острый коронарный синдром» (ОКС), являющийся предварительным диагнозом, обозначающим состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар [51]
Несмотря на успехи достигнутые в диагностике и лечении острых форм ишемической болезни сердца, у ряда больных возникает неблагоприятное течение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (OKC6nST) и поэтому актуальной проблемой считается выявление факторов риска такого течения. По данным различных авторов неблагоприятный исход OKC6nST в течение месяца наблюдается у 4-9%: может развиться крупноочаговый ИМ, тяжелая сердечная недостаточностью (СН), а также возникнуть тяжелые желудочковые нарушения ритма (ЖНР), что в конечном итоге может привести к смерти больного [56, 88, 275].
Поэтому представляется актуальным разработка эффективных и достоверных диагностических критериев, позволяющих, если не точно, установить диагноз острого коронарного синдрома, то хотя бы оценить риск неблагоприятного исхода заболевания или развития крупноочагового инфаркта миокарда уже в первые часы после поступления больного в стационар.
В настоящее время широко используются специфические и чувствительные критерии неблагоприятного прогноза ОКС, в частности, определение маркеров некроза сердечной мышцы - сердечных тропонинов I и Т, белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК). Существуют неинвазивные методы исследования электрической нестабильности миокарда: холтеровское мониторирование ЭКГ с выявлением эпизодов ишемической депрессии сегмента ST, подсчетом количества желудочковых экстрасистол (ЖЭС) и их классификации по степени тяжести. В литературе встречены работы, в которых показано, что исследование поздних потенциалов желудочков (ППЖ) является чувствительным показателем «неодновременности» возбуждения волокон миокарда, что может уточнить предрасположенность к желудочковым аритмиям. Однако в литературе имеется различная оценка значимости этих методик в решении увиденной нами проблемы [78, 121, 288]
В настоящее время широко обсуждается прогностическая важность оценки основного показателя вариабельности сердечного ритма (ВСР) -SDNN, который отражает дисбаланс симпато-адреналовой и вагусной систем (САС). При этом считается доказанным проишемическое действие САС и поэтому актуальным является оценка степени ее активности. В настоящее время разработан метод оценки активации САС по величине Р-АРМ, отражающей степень адренореактивности организма. Этот метод хорошо зарекомендовал себя в качестве простого в исполнении и надежного теста.
Итак, целью нашего исследования явилась разработка прогностических критериев неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Для достижения этой цели были поставлены задачи:
1 Изучить особенности течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у больных с различным уровнем маркеров некроза миокарда.
2 Оценить характер и вариабельность сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у этих больных.
3 Исследовать адренореактивность организма по величине (3-адрено-рецепции мембран эритроцитов (р-АРМ).
4 Определить наличие поздних потенциалов желудочков и оценить длительность QT-дисперсии по данным ЭКГ высокого разрешения во всех группах обследованных.
5 Изучить особенности клинико-инструментальных и лабораторных данных у больных с острым коронарным синдромом с различным исходом заболевания.
6 Оценить по данным катамнеза отдаленный прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-инструментального обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST были выявлены прогностически значимые критерии неблагоприятного прогноза ближайшего и отдаленного периодов.
Установлено, что критериями неблагоприятного прогноза в ближайшем и отдаленном периодах (8-12 месяцев) являются: сохранение, несмотря на лечение, сложных желудочковых нарушений ритма сердца (4-5 класс по Lown), расширение фильтрованного комплекса QRS (более 106 мс), высокая активность симпато-адреналовой системы, проявляющаяся снижением SDNN менее 86 мс по данным вариабельности сердечного ритма и величинами показателя адренореактивности (Р-АРМ) менее 10 усл. ед.
Прогностически благоприятными факторами течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST являются: прирост показателей SDNN в ночное время и высокие величины Р-АРМ (более 40 усл.ед), уменьшение сложных нарушений сердечного ритма на фоне лечения.
Показано, что отсутствие повышения кардиального тропонина I у больных с высоким риском неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST может быть связано с наличием аутоанти-тел к тропонину I.
На основании проведенного исследования разработана и предложена программа обследования больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в условиях специализированного кардиологического отделения.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования установлено, что группа больных с нестабильной стенокардией, несмотря на отсутствие повышения маркеров некроза миокарда, является патогенетически близкой группе больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда.
В комплексное обследование больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST целесообразно включать - холтеровское мони-торирование ЭКГ с оценкой характера нарушений и вариабельности сердечного ритма, а также исследование адренореактивности организма по величине Р-АРМ.
Разработаны критерии неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, которыми и являются: низкие величины показателей Р-АРМ и SDNN, сохранение сложных нарушений сердечного ритма при повторном холтеровском мониторировании ЭГК, отсутствие динамики фильтрованного комплекса QRS. Наличие этих изменений требует динамического наблюдения и лечения больных в специализированном кардиологическом отделении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При поступлении в стационар по клиническому течению, факторам риска, уровню маркеров некроза миокарда и гемодинамическим показателям больные с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с благоприятным и неблагоприятным исходом практически не различаются.
2. Прогностически значимыми критериями благоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST можно считать — уменьшение желудочковых нарушений ритма на фоне лечения, увеличение SDNN по данным вариабельности сердечного ритма за сутки за счет прироста его значений в ночное время, величины адренореактивности (Р-АРМ) более 40 усл.ед., отсутствие динамики фильтрованного комплекса QRS на ЭКГ высокого разрешения.
3. Прогностически значимыми критериями неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в ближайшем и отдаленных периодах являются: тяжелый класс нестабильной стенокардии (IIIB по Braunwald), сложные нарушения ритма сердца в исходном состоянии и отсутствие их положительной динамики на фоне стандартной терапии, низкие показатели SDNN (менее 86 мс) и отсутствие их повышения в ночное время по данным вариабельности сердечного ритма, низкие величины Р-АРМ (менее 10 усл.ед.), а также электрическая нестабильность миокарда, выявляемая в виде удлинения продолжительности фильтрованного комплекса QRS по данным ЭКГ-высокого разрешения.
4. Информативным критерием некроза сердечной мышцы наряду с общепринятыми показателями - МВ-КФК, КФК, тропонином I и Т, является белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).
Внедрение в практику
Динамическое исследование характера и вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, оценка адренореактивности организма по величине p-адренорецепции клеточных мембран (р-АРМ) применяются в ГКБ № 67 для определения ближайшего и отдаленного прогнозов у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Результаты исследования используется в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены па: XIX, XXV-XXXVI итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ, Москва, 1997, 2004 и 2005 г.; X международном форуме «Человек и лекарство», Москва, март 2003 г.; IX международном симпозиуме «Пожилой больной», Москва сентябрь-октябрь 2004 года; 24.03.2005 г. на межкафедральном совещании кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ, кафедры неотложной скорой помощи МГМСУ, кафедры биохимии биологического факультета МГУ и врачей ГКБ № 67.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 52 отечественных и 261 иностранных источников. Диссертации иллюстрирована 35 рисунками, 27 таблицами и 3 клиническими примерами.
