Главная » 2014 » Июль » 19 » Скачать Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным. Авруцкая, Валерия Викторовна бесплатно
4:32 AM
Скачать Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным. Авруцкая, Валерия Викторовна бесплатно
Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным
Диссертация
Автор: Авруцкая, Валерия Викторовна
Название: Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным
Справка: Авруцкая, Валерия Викторовна. Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.01 / Авруцкая Валерия Викторовна; [Место защиты: ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"] - Ростов-на-Дону, 2008 - Количество страниц: 366 с. 55 ил. Ростов-на-Дону, 2008 421 c. :
Объем: 421 стр.
Информация: Ростов-на-Дону, 2008
Содержание:
ОГЛАВЛЕНИЕ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
ГЛАВА
I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Анализ показателей репродуктивного здоровья в различных странах мира и основные стратегии его улучшения
12 Мировой опыт организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста
13 Современные подходы к прогнозированию и диагностике акушерской патологии с учетом конституциональных (стереофункциональных) особенностей женского организма
14 Роль психологической составляющей в формировании репродуктивного здоровья в современных условиях
15 Роль неспецифической адаптации в становлении гестационных процессов с учетом хронофизиологических аспектов Системный подход - основная стратегия целостного восприятия функциональных процессов
ГЛАВА
II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Медико-социальная характеристика контингента обследованных беременных
22 Клиническая характеристика беременных, включенных в выборку
23 Общая характеристика методов исследования
ГЛАВА
III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
31 Адаптационные особенности населения Ростовской области как основа формирования его репродуктивного потенциала
311 Медико-биологический и социальный аспекты адаптивного потенциала населения Ростовской области и его влияние на показатели репродуктивного здоровья
312 Особенности показателей репродуктивного здоровья населения Ростовской области
313 Анализ показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области
314 Анализ показателей психологической адаптации населения репродуктивного возраста, проживающего в Ростовской области
32 Комплексная-оценка и выявление наиболее значимых социальных, психологических и медико-биологических факторов, обусловливающих формирование гестационной патологии у женщин, проживающих в Ростовской области
33 Взаимосвязь характера течения гестационных процессов и состояния психоэмоциональной сферы женщин в обследуемой выборке с позиции стерео-функциональной организации женской репродуктивной системы
34 Неспецифическая адаптация и ее влияние на эффективность гестационных процессов
341 Особенности адаптации женщин в обследуемой выборке в зависимости от характера течения беременности и стереофункциональной специфики
342 Роль сердечно-сосудистой и дыхательной, систем женщин в процессах формирования адаптационного потенциала и их влияние на характер течения беременности с учетом стереоспецифики женской репродуктивной системы
35 Допплерометрические маркеры физиологической и осложненной беременности и их клиническое значение в обследуемой выборке
351 Особенности показателей маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики в обследуемой выборке в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод»
352 Сравнительное изучение допплерометрических показателей фетального кровотока и газового состава пуповинной крови плода в динамике физиологической и осложненной-беременности
36 Оценка характера течения гестационных процессов с учетом состояния микробиоциноза урогенитального тракта в обследуемой выборке
ГЛАВА
IV ПРОДУКЦИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПОЛИПЕПТИДОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
41 Содержание ангиогенных факторов роста при физиологической и осложненной беременности
42 Содержание интерлейкинов при физиологической и осложненной беременности
ГЛАВА
V КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДОВ РОДОВ В ОБСЛЕДУЕМОЙ ВЫБОРКЕ
51 Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток клинических групп
523аболеваемость женщин на протяжении первого года жизни ребенка
ГЛАВА
VI АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ
ГЛАВА
VII ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
71 Оценка эффективности предложенного метода наблюдения
72Экономическая эффективность предлагаемой стратегии наблюдения за беременными
Введение:
Актуальность проблемы.Проблема охраны здоровья матери и ребенка в условиях существующего социально-экономического положения в России в настоящее время является весьма актуальной.Репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической политики государства, поскольку от его уровня зависит здоровье человека на всех этапах жизни.Результаты медико-социальных исследований свидетельствуют о том, что примерно на 25-30% здоровье детей определяется здоровьем матери и ее образом жизни до- и в период беременности (А.А. Баранов и соавт., 2005).Немаловажное значение для сохранения здоровья матери и ребенка имеет также необходимый уровень профессионализма врача в выборе тактики ведения беременной и родоразрешения (В.И. Кулаков и соавт, 2004; А.С. Гас-паров и соавт., 2008).Сложившаяся демографическая ситуация в России, значительное ухудшение здоровья населения, распространение инфекций, передаваемых половым путем и прочее, привели к негативным тенденциям в репродуктивном здоровье населения и требуют принятия дополнительных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи и повышению эффективности работы лечебных учреждений, а также необходимости дальнейшего развития нормативно-правовой базы охраны материнства и детства (Л.В. Гаврилова и соавт. 2000; В.В. Ваганов, 2001; Ю.А. Гридчик, 2001; В.И. Кулаков, 2006; И.Д. Евтушенко и соавт., 2007).Для решения проблем репродуктивного здоровья в России разработаны целевые программы, в настоящее время действует перспективный Нацио-нальный проект «Здоровье», в рамках которого особое внимание уделяется оказанию высокоспециализированной медицинской помощи, усилению первичного звена, развитию профилактики и диспансеризации, повышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (В.И: Староду-бов, 2007; О.В. Шарапова и соавт., 2008). Одним из основных направлений улучшения демографической ситуации в РФ стала программа «Родовой сертификат». Внедрение с 1 января 2006 года во всех регионах страны, родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи. На 2007 год из федерального бюджета на программу выделены 14,5 миллиардов рублей.Однако, несмотря на проводимые мероприятия, в России до настоящего времени сохраняется один из самых высоких в мире показателей материнской смертности - 23,8 случаев на 100 000 родившихся живыми (Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Ростовской области; 2007), что является свидетельством серьезных недостатков и упущений в оказании помощи* беременным, роженицам и родильницам. (М.А. Курцер, 1999; Л:А. Гридчик, 2001; В.И. Кулаков, 2004; В.И. Орлов и соавт., 2007; О .Г." Фролова и соавт., 2008). Ведущее место в структуре причин материнской смертности по-прежнему занимают кровотечения и гестозы (37%). О негативных тенденциях свидетельствует и целый ряд других показателей: количество нормальных родов составляет 33,7% от их общего числа, перинатальная смертность 10,17%о (О.В. Шарапова, 2004; Г.М. Савельева, 2003; Т.В. Мухина и соавт., 2005; Э. Сорокина и соавт., 2005; О.С. Филипов и соавт., 2008).Неблагоприятная ситуация выявляется и при анализе показателей младенческой смертности, уровень которой в 2006 году составил 10,2%о. Не может не вызывать беспокойство и стремительное увеличение общего числа детей - инвалидов (Н.Н. Володин, 2003; О.В. Шарапова и соавт., 2004; Т.В. Яковлева, 2005). По данным Ю.И! Барашнева (2001, 2002), их в России ежегодно становится на 50 000 больше, а общее количество инвалидов до 16 лет составляет около 800 000 человек (более 2% в детской популяции). Поскольку 60-70% детской инвалидности, по данным этих же авторов, связано с патологией перинатального периода, это указывает на серьезные проблемы в организации лечебно-диагностической помощи в акушерской практике.По данным Комитета государственной Думы по здравоохранению, ежегодно в России рождается около 100 тысяч детей с врожденными аномалиями. Более 1 млн. детей нуждаются в пожизненном попечении родителей и государства, в медицинской и социальной реабилитации. Стоимость лечения больного с врожденной патологией в год в 100-1000 раз превышает затраты на антенатальную диагностику заболеваний плода (О.В. Шарапова, 2004; Л.П.Суханова, 2005; В.И. Кулаков и соавт., 2007).Необходимо отметить, что здравоохранение России претерпевает" сложный и противоречивый этап реформирования, который' продолжается уже более 10 лет (В.А. Таболин и соавт., 2003; А.В. Решетников, 2004; OJP? Фролова и соавт., 2005). В настоящее время структурные реформы в здравоохранении направлены на решение следующих вопросов: повышение объе-мов и качества амбулаторно-поликлинической помощи; оптимизацию объемов стационарной помощи, за счет изменения соотношения «амбулаторная помощь - стационар» в пользу амбулаторной помощи; интеграцию отдельных звеньев и уровней оказания медицинской помощи в сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). По мнению ведущих специалистов в области акушерства и гинекологии, актуальные проблемы акушерства должны решаться с позиций совершенствования организационных форм, направленных на выявление беременных групп высокого риска с ранних сроков гестации и обеспечение их качественным динамическим наблюдением и ле-чением (В.И. Краснопольский и соавт., 1999; Н.В. Рымашевский и соавт., 2002; Г.М. Савельева, 2003; А.Н. Стрижаков и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2000, 2004; Н.В. Полунина и соавт., 2004); В.И. Орлов и соавт., 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2007).Одним из наиболее перспективных и эффективных направлений в здравоохранении является система мониторинга здоровья, в том числе и репродуктивного, в задачи которого входит комплексная оценка его социального, биологического и психологического компонентов. Аргументация в пользу комплексного многоуровневого исследования репродуктивного здоровья основывается на последних достижениях системных исследований в биологии и медицине (И.А. Веселаго, М.З. Левина, 2005), поскольку механизмы интеграции, системообразования и функционального единства различных репродуктивных процессов изучены весьма слабо. Согласно теории систем, следует различать понятия структуры системы, состоящей из различных системных блоков и различных связей между ними. Сами блоки, по сути; всегда гомогенны, свойства системы зависят от соотношения между блоками: особое значение придается типам связей, которые, вероятнее всего, и несут на1 себе наибольшую прогностическую и диагностическую нагрузку (И.А. Аршав-ский, 1967; П.К. Анохин, 1975; А.Б. Порошенко, 1985; Н.А. Агаджанян и со-авт., 1996, 1998; 2000, 2004; Т.Л. Боташева, 1999,. 2006; В.И. Орлов,- 1986, В.И. Орлов и соавт., 2004, 2007).При создании- новых подходов к наблюдению за репродуктивным здоровьем следует отметить и региональную специфику проблемы. Ростовская область является обширной географической территорией, площадь которой составляет более тысячи квадратных километров, с населением более 4,3 млн. человек. Большая территориальная протяженность в значительной степени способствует увеличению числа факторов, влияющих на показатели репродуктивного здоровья в регионе, однако достоверность результатов научных исследований, при этом, приближается к популяционным. Данные литературы свидетельствуют об активном процессе естественной депопуляции в Ростовской области.Для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности необходимо создание новой ком-плексной, многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, предусматривающей несколько важных системных принципов: 1. Для получения наиболее объективной информации о вариативности различных функциональных процессов и достижения индивидуального подхода в диагностике и лечении современная система наблюдения за беременными должна включать в себя многоэтапный процесс мониторирова-ния функциональных показателей женского организма до наступления беременности; во время ее течения и после ее завершения.2. Данная система должна предусматривать многоуровневый и многокомпонентный характер проводимых исследований.3. Необходимо также учитывать конституциональные и региональные особенности анатомо-функциональных показателей обследуемой популяци-онной подгруппы с целью оптимизации нормативных оценочных шкал и схем лечения.Ограниченные экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличившееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений также диктуют необходимость радикального пересмотра алгоритма обследования беременных.Очевидно; что при создании нового алгоритма наблюдения за беременными особое значение имеют современные медицинские методы и результаты научных достижений, позволяющие наиболее полно изучать и оценивать функционирование различных звеньев системы «мать-плацента-плод». Одним из современных высокоинформативных направлений-является изучение сосудистых факторов роста (А.В. Орлов, 2006; И.И. Крукиер и соавт., 2005, 2007; Н.С. Парада и соавт., 2007), экспрессия которых претерпевает значительные изменения при осложненном течении беременности, а также биохимического статуса и кислотно-основного равновесия (В.А. Бурлев и соавт., 2001; И.А. Блощинская и соавт., 2003; Э.К. Айламазян и соавт., 2005; А.В. Колобова^и соавт., 2007). При оценке функционального состояния системы жизнеобеспечения плода большое значение имеют особенности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (И.А. Аршавский, 1960; Л.Н. Гармашева, 1978; М.В. Медведев, 1999; М.И. Агеева, 2000; А.Н. Стрижаков и соавт., 2004; Т.Л. Боташева, 2006; В.И. Орлов и соавт., 2006, 2007; Е.Ю. Юпатов, 2008).Однако в настоящее время практически отсутствуют работы, позволяющие синхронно оценить эффективность деятельности репродуктивной системы женского организма в сопоставлении с его адаптивным потенциалом и, самое главное, с личностными установками на беременность, мотива-ционная зрелость которых в значительной степени влияет на адекватность всех видов функциональных «откликов» во время беременности (Н.М. Тур-ченко и соавт., 2005). Данные литературы свидетельствуют также о существенном влиянии на течение беременности конституциональных особенностей женского организма, к числу которых, в частности, относятся асимметрии женской репродуктивной системы (А.Б. Порошенко и соавт., 1987; А.В. Чер-носитов, 2000, А.В. Черноситов и соавт., 2005; В.И. Орлов и соавт., 2003; Т.Л. Боташева, 2005).Сказанное явилось основанием для выполнения настоящего исследования.Цель работы: Провести комплексное многофакторное изучение социально-психологических и медико-биологических показателей здоровья населения репродуктивного возраста и научно обосновать систему динамического наблюдения за женщинами до, во время и после беременности с целью снижения акушерских и перинатальных потерь.Задачи исследования: 1. Изучить показатели соматического, репродуктивного здоровья и неспецифической адаптации населения Ростовской области репродуктивного возраста и определить их влияние на репродуктивный потенциал населения.2. Изучить особенности неспецифической адаптации при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики.3. Выявить взаимосвязь между течением гестационных процессов и состоянием психо-эмоциональной сферы женщин с позиции стереофункциональной организации женской репродуктивной системы.4. На основании анализа показателей неспецифической адаптации, соматического, психологического и репродуктивного здоровья разработать алгоритм наблюдения супружеских пар, базирующихся на принципах мони-торирования функциональных процессов.5. Провести сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин с прегравидарной подготовкой и без таковой.6. Исследовать состояние кардио-респираторной системы материнского организма и определить гемодинамический ресурс на прегарвидарном и собственно гестационном этапах наблюдения.7. Изучить взаимосвязь показателей системной гемодинамики, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода в различные периоды его внутриутробного развития при физиологической и осложненной беременности.8. Исследовать диагностическую и прогностическую значимость уровня ангиогенных факторов роста и цитокинов в сыворотке крови женщин при физиологической и осложненной беременности и определить целесообразность их включения в алгоритм обследования беременных.9. Изучить особенности адаптивности, соматического, репродуктивного и психологического здоровья женщин на протяжении года после родов и на этой основе разработать рекомендации по оздоровлению женщин в послеродовом периоде.10. Провести оценку клинической и экономической эффективности предложенного алгоритма наблюдения за женщинами и на основании проведенных исследований обосновать целесообразность внедрения алгоритма прегравидарной подготовки супружеской пары, гестационного сопровождения и послеродовой реабилитации в практическое акушерство.Научная новизна исследования: 1. Впервые показано, что,снижение показателей адаптивности мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области, свидетельствует о необходимости использования многоуровневой системы гестационного сопровождения, включающей в себя клиническую оценку: • состояния репродуктивной системы; • системы неспецифической адаптации; • психоэмоциональной сферы женского организма.2. Впервые доказано, что на характер течения гестационных процессов существенное влияние оказывают показатели репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары уже в период предшествующий наступлению беременности, в связи с чем, алгоритм гестационного сопровождения должен быть дополнен этапом прегравидарной подготовки и послеродового наблюдения за женщинами.3. Прегравидарная подготовка является важным профилактическим этапом, направленным на снижение риска развития неблагополучных зачатий и перинатальных осложнений и должна включать в себя обязательную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, санацию очагов инфекции, повышение уровня неспецифической адаптации, и рекомендуется всем без исключения супружеским парам до наступления беременности.4. Впервые показано, что психотерапевтическая работа, направленная на формирование зрелой психологической мотивации беременности в рамках предлагаемого алгоритма, осуществляемая до ее наступления, значительно снижает риск развития гестационных осложнений.5. Доказано, что увеличение в популяции числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, выявляемыми при изучении показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений.6. Впервые показано, что при создании индивидуальных программ обследования и лечения во время беременности должны учитываться стереофунк-циональные особенности женской репродуктивной системы: интерпретация полученных результатов должна осуществляться с учетом право-, лево- и комбинированного типов ФСМПП.
7. Алгоритм обследования женщин на этапе прегравид арной подготовки должен включать оценку функционального состояния кардио-респираторной системы женщины, поскольку эффективность ее деятельности в значительной степени определяет формирование адаптивного ге-модинамического ресурса во время беременности и существенно влияет на показатели кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, рост и развитие плода.8. Впервые показано, что при проведении допплерометрических исследований в рамках предлагаемого алгоритма наблюдения необходимо учитывать соотношение показателей мозговой и почечной гемодинамики плода, системной гемодинамики матери, поскольку в 32-36 недель беременности отмечается феномен физиологической централизации, заключающийся в снижении почечного кровотока на 15%, тогда как при феномене патоло-гической централизации кровообращения в условиях осложненного течения беременности регистрируется нарастающий спазм почечных артерий (снижение интенсивности почечного кровотока более 45% от исходного уровня).9. Впервые в клинической практике показано, что многократные изменения мозгового кровотока внутриутробного плода на протяжении беременности обеспечивают защиту мозговой ткани от токсического действия кислорода в период гипероксии и его дефицита в период гипоксемии, что подтверждается показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе в различные сроки беременности.Ю.Впервые показано, что снижение коэффициентов соотношения факторов роста ФРПУСЭФР в сыворотке крови до 2 и повышение коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейки-нов (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 до 14,6 являются прогностическим признаком развития синдрома задержки роста плода; снижение коэффициентов'соотношения ФРП/СЭФР до 3,5 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 до 7,8 являются прогностическим признаком-развития гестоза; снижение коэффициентов соотношения ФРП/СЭФР до 4,8 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 до 9,4 являются прогностическим признаком развития угрозы прерывания беременности и должны быть включены в алгоритм наблюдения в I триместре беременности.Теоретическая и практическая значимость Комплексная оценка состояния соматического, психического и репродуктивного здоровья населения позволила создать многоэтапную и многоуровневую систему наблюдения за беременными женщинами. Использование стереофункционального и хронофизиологического подходов при проведении трех основных этапов наблюдения (прегравидарного, гравидарного и послеродового) позволило снизить частоту акушерских и перинатальных осложне-ний, уменьшить риск развития-патологии у новорожденных. Внедрение новейших научных достижений в области репродуктологии, адапталогии и психологии в алгоритм наблюдения за беременными и детьми позволило существенно улучшить показатели здоровья женщин и детей.Положения, выносимые на защиту: 1. Реализация Национального проекта «Здоровье» на фоне снижающегося уровня соматического и репродуктивного здоровья населения требует внедрения поэтапного построения системы оказания медицинской помощи беременным состоящей из прегравидарного, собственно гестационно-го и послеродового (реабилитационного) периодов и включения на каждом вышеуказанном периоде тестирования репродуктивной системы, системы неспецифической адаптации и психоэмоциональной сферы супружеской пары.2. Установленная зависимость фетальной гемодинамики от напряжения- кислорода, углекислого газа, рН и связывающей способности гемоглобина к кислороду в пуповинной крови позволяют оценивать состояние плода на любом сроке беременности и определять оптимальную тактику ведения беременности и родов.3. Отсутствие градиента между уровнем мозговой и почечной гемодинамики плода в 20-22 недели беременности, снижение интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности, снижение-показателей S/D отношения KGK СМА ниже 3,46, являются признаком развития патологической централизации кровотока внутриутробного плода.4. Основные виды акушерской патологии (СЗРП, гестоз, угроза прерывания) можно прогнозировать в ранние сроки гестации по соотношению проан-гиогеннх факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношению провоспалитель-ных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 в сыворотке крови беременных женщин.Внедрение результатов работы в практику: Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г.Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.Апробация работы: Основные положения работы доложены: • на III междисциплинарной конференции с международным участием «Медицина, биология, физика» (Петрозаводск, 2004); • на VII Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2005); • на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год); • на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); • на II Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005); • на XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006); • на VIII Всероссийском.научном- форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); • на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); • на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); • на совместном заседании «Круглого стола» Академии изучения проблем национальной безопасности и Научно-исследовательского института «Семьи» по теме: «Семья - основа национальной безопасности: проблемы адаптации, перспективы развития» (Ростов, 2007); • на XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007).Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа представлена на 390 страницах машинописного текста, иллюстрирована 99 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 451 работу, из них 299 отечественных и 152 иностранных.
