Главная » 2014 » Июль » 14 » Скачать Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы. бесплатно
11:45 PM
Скачать Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы. бесплатно
Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы
Диссертация
Автор: Батыров, Фарит Ахатович
Название: Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы
Справка: Батыров, Фарит Ахатович. Лечебно-диагностическая помощь больным туберкулезом с ВИЧ-инфекцией в условиях многопрофильной специализированной больницы : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.26 / Батыров Фарит Ахатович; [Место защиты: ГУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН"] - Москва, 2006 - Количество страниц: 245 с. 83 ил. Москва, 2006 328 c. :
Объем: 328 стр.
Информация: Москва, 2006
Содержание:
Введение
Глава 1 Обзор литературы Ю
Глава 2 Материалы и методы исследования
Глава 3 Анализ контингента больных ВИЧ-инфекцией в многопрофильной противотуберкулезной больнице
Глава 4 Клинические формы туберкулеза и сопутствующая патология у больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном стационаре
Глава 5 Морфологическая картина генерализованного туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией
Глава 6 Клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Глава 7 Хирургическая помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в многопрофильной противотуберкулезной больнице
Глава 8 Организация родовспоможения больным туберкулезом, 212 сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в многопрофильной противотуберкулезной больнице
Глава 9 Туберкулез у детей, рожденных от больных ВИЧинфекцией матерей в многопрофильной противотуберкулезной больнице
Введение:
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в стране остается напряженной, хотя наметилась некоторая стабилизация. ВВ. Ерохин (2005) отметил, что в 2003 и 2004 гг. не зарегистрировано увеличение показателя заболеваемости туберкулезом в России, соответственно 83,2 и 83,1 на 100 тыс. населения. Показатель смертности остается 21 - 22 на 100 тыс. населения.
По данным ВОЗ к середине 80-х гг. туберкулез был почти ликвидирован в Западной Европе и США (WHO, 1992). Но в 1995 г. было зарегистрировано 8,8 млн. новых случаев туберкулеза, а по данным прогностических исследований в 2005 г. ожидалось еще 11,9 млн: случаев заболевания (Raviglione М: С. et al, 1995, Хоменко А.Г., 1999). Такая ситуация обусловлена распространением в данных регионах ВИЧ-инфекции: Среди лиц со СПИДом во всем мире растет смертность от туберкулеза:, По данным P.M. Small с соавт,, она достигает 43-89% от числа лиц, у которых зарегистрирован; этот синдром, и наблюдается в более молодой возрастной группе. Граждане в возрасте 20-49 лет, от числа умерших, составляют 54,2%.
По оценочным данным Программы ООН но ВИЧ/СПИДу, в конце 2001г. во всем мире ВИИ были заражены более 40 млн. человек и уже умерли к тому времени не менее 20 млн. (WHO-EC, 1995).
В последние десятилетие Европейское региональное бюро ВОЗ отмечает рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в республиках бывшего Советского Союза, а Россия относится-к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро (WHO, 2002);
В России для изучения ВИЧ-инфекции и оптимизации помощи больным организован Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом, разработана и действует отечественная классификация, созданная В.И. Покровским в 1989 году. По данным центра в настоящее время в России темпы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции самые высокие в мире
Покровский В.В. и соавт., 2002). На 1 января 2005г в России зарегистрировано более 309 тыс. случаев ВИЧ-инфекции.
Москва и Московская область занимают одно из первых мест в России, по числу инфицированных ВИЧ граждан. На 1 января 2005г. в этих двух регионах было зарегистрировано 48481 случаев ВИЧ-инфекции.
По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, при относительно небольшом числе больных ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез в России (около 9 тыс.), прогноз его дальнейшего распространения неблагоприятен.
Предпосылкой к такому прогнозу в России служит ряд факторов: высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза; распространение ВИЧ преимущественно среди граждан из группы высокого риска заболевания туберкулезом - больных наркоманией. Медико-социальный портрет больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имеет характерные черты: молодой возраст до 29 лет - 59% больных, употребление инъекционных психотропных веществ - 61% и сочетание их с алкоголем - 31%, пребывание в ИТУ - 48%, наличие контакта по туберкулезу - 70% (Щелканова А.И., 2001). Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез регистрируется в 60% случаев (Шилова М.В., 2003, Фролова О.П., 2003).
Сложность эпидемиологической ситуации в России по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, усугубляется высокой распространенностью микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью среди заключенных, больных наркоманией, лиц, ведущих асоциальный образ жизни, то есть среди того контингента, который наиболее подвержен заражению ВИЧ. Поэтому сочетание этих заболеваний- предполагает увеличение распространения микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам (Батыров Ф.А., 2003, Корнилова З.Х. и соавт., 2004).
Несмотря на неблагоприятный прогноз распространения этой сочетанной патологии в России, система оказания противотуберкулезной помощи данному контингенту больных не разработана, нет четкого представления и возможностей реализации хирургической помощи, лечения внелегочных форм туберкулеза, ведения детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Цель исследования: определить комплекс мероприятий противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в целях ограничения распространения туберкулеза.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в многопрофильной туберкулезной больнице и значимость данной проблемы для противотуберкулезной службы.
2. Проанализировать клинические формы туберкулеза и сопутствующую патологию у больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном стационаре.
3. Определить особенности морфологической картины генерализованного туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией.
4. Определить клинико-рентгенологические, бактериологические и иммунологические особенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
5. Дать характеристику хирургической помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в противотуберкулезном стационаре.
6. Определить особенности организации родовспоможения больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в туберкулезной больнице. Изучить туберкулез у детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.
Положения, выносимые на защиту: 1. Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, становится значимой для противотуберкулезных стационаров. Среди данного контингента больных достоверно увеличивается число пациентов с диссеминированными формами туберкулеза, с поражением двух органов и более и выраженным иммунодефицитом.
2. Туберкулезный процесс на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, протекает с преобладанием альтеративных реакций, что в свою очередь приводит к изменению его клинико-рентгенологических проявлений.
3. Диагностика атипично протекающего туберкулезного процесса в сочетании с другими вторичными заболеваниями ВИЧ-инфекции на фоне тяжелого иммунодефицита требует новых подходов к организации клинико-диагностической помощи этому контингенту больных.
4. Рост числа случаев туберкулеза с множественным поражением органов брюшной полости (44,4%), различных форм туберкулеза плевры в 6-8 раз повышает потребность в проведении инвазивных методов дифференциальной диагностики и хирургического лечения.
5. Отказ от вакцинации БЦЖ детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, требует обеспечения строгого контроля противоэпидемических мероприятий и системы медико-социальной помощи этим детям.
6. Распространение ВИЧ-инфекции среди группы высокого риска заболевания туберкулезом - наркозависимых женщин репродуктивного возраста - требует внедрения системы контроля профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в противотуберкулезных стационарах.
Научная новизна исследования.
Впервые определены контингенты больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нуждающиеся в многопрофильной помощи в условиях туберкулезной больницы. В 2004 г. среди всех госпитализированных больных с сочетанной патологией пациенты хирургического стационара составили 51,8%, терапевтического - 46,3%, акушерского - 1,9%.
Установлены патоморфологические особенности течения туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и сопоставлены с клинико-рентгенологической картиной в этот период. При морфологическом исследовании в местах поражений в 76% случаев установлено преобладание некротических реакций с выраженным экссудативным компонентом, неспецифическим васкулитом в виде массивных периваскулярных полиморфноклеточных инфильтратов. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствовали. В гранулемах, вместо типичной для туберкулеза казеификации, в 77,2 % случаев наблюдался коагуляционный некроз и гнойное расплавление.
Определены клинико-рентгенологические особенности туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у больных противотуберкулезного стационара. Среди клинико-рентгенологических форм туберкулеза чаще встречались: диссеминированная (38%), внутригрудная лимфоаденопатия (30%), инфильтративная (18,4%).
Определена значимость диагностики оппортунистических заболеваний, обусловленных ВИЧ-инфекцией, которые развиваются у 20% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и влияют на клинико-рентгенологическую картину и дальнейший прогноз сочетанной патологии.
Впервые в практике туберкулезной больницы больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией применены и широко внедрены инвазивные хирургические методы с диагностической, лечебной целью. Торакальные вмешательства применялись 76,3% пациентов, абдоминальные вмешательства - 42,3%, вмешательства при периферическом лимфадените - 18,6%, при костно-суставном туберкулезе - 3,1%, при нетуберкулезной патологии - 11,3%.
Определены принципы работы по снижению заболеваемости туберкулезом детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Разработана система противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, включающая терапевтическую, инфекционную, хирургическую, акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь.
Практическая значимость исследования.
Разработанная система компьютерного мониторинга позволяет унифицировать информацию о случаях сочетанной патологией в стране. Данные о распространенности и смертности больных ВИЧ-инфекцией от туберкулеза и системе их профилактики позволяют спланировать и организовать работу по оказанию медико-социальной помощи этим больным.
Особенности рентгенологических и морфологических признаков диссеминированного туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекцией позволили сформулировать рекомендации с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения.
Разработанные принципы ведения больных с сочетанной патологией позволяют использовать их в качестве модели организации работы в противотуберкулезных стационарах страны.
Рекомендации по организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией беременным и детям от них рожденным позволят снизить их заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.
Апробация результатов работы и публикации по теме диссертации.
Основные положения работы доложены: на Заседаниях Рабочей группы высокого уровня по туберкулезу Минздавсоцразвития России и ВОЗ 20.11.03, 26.02.04, VII Российском съезде фтизиатров, юбилейных конференциях туберкулезных больниц №3 и №6. г. Москвы, на научно-практической конференции «Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» в мае 2005 г., в Агенстве развития США (Вашингтон, июнь 2004 г.), в Париже в октябре 2005 года.
Результаты исследования опубликованы в 87 научных журналах и сборниках.
Внедрение результатов исследования в практику.
Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенность ВИЧ-инфекции» одобрены российскими и международными экспертами и рекомендованы для внедрения в России.
Результаты исследования используются в работе противотуберкулезных учреждений в 36 субъектах Российской Федерации и планируется их дальнейшее внедрение.
