Главная » 2014 » Июль » 14 » Скачать Клинико-нейрофизиологические аспекты последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы при разных уровнях повреждения бесплатно
11:44 AM
Скачать Клинико-нейрофизиологические аспекты последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы при разных уровнях повреждения бесплатно
Клинико-нейрофизиологические аспекты последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы при разных уровнях повреждения спинного мозга и возможности восстановительного лечения
Диссертация
Автор: Стихина, Наталья Григорьевна
Название: Клинико-нейрофизиологические аспекты последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы при разных уровнях повреждения спинного мозга и возможности восстановительного лечения
Справка: Стихина, Наталья Григорьевна. Клинико-нейрофизиологические аспекты последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы при разных уровнях повреждения спинного мозга и возможности восстановительного лечения : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.13 / Стихина Наталья Григорьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия"] - Екатеринбург, 2006 - Количество страниц: 97 с. 23 ил. Екатеринбург, 2006 120 c. :
Объем: 120 стр.
Информация: Екатеринбург, 2006
Содержание:
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТЯЖЕЛОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (обзор литературы)
11 Механизмы и эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы
12 Классификация и клинические характеристики позвоночно-спинномозговых травм
13 Периоды позвоночно-спинномозговой травмы
14 Вопросы патогенеза спинальной травмы
15 Осложнения позвоночно-спинномозговой травмы
16 Возможности восстановления нарушенных функций при травматических повреждениях спинного мозга
17 Этапы восстановления нарушенных в результате травмы функций спинного мозга
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
21 Общая характеристика собственных наблюдений
22 Методы исследования
23 Методы восстановительного лечения
24 Статистическая обработка результатов исследования
Глава 3 КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ
31 Сравнительные результаты исследования скорости распространения возбуждения и М-ответа при травматическом повреждении спинного мозга на разных уровнях
32 Сравнительные результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов при различных уровнях травматического повреждения спинного мозга
Глава 4 ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ
41 Общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции
42 Состояние вегетативного баланса
43 Изменения вегетативного обеспечения
Глава 5 ВОПРОСЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Введение:
Актуальность и состояние проблемы
Больные с травматическим повреждением спинного мозга представляют собой наиболее тяжелый контингент реабилитационных учреждений. Закрытая позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) составляет 1-4% от общего числа больных с различными видами травмы. Травма спинного мозга приводит к мало обратимым двигательным и чувствительным нарушениям, сопровождается вегетативными расстройствами, ее последствия требуют длительного и дорогостоящего восстановительного лечения [19,72,73,113,115].
Надо сказать, что частота спинномозговых травм в различных географических регионах варьирует в пределах от 29,4 до 50 случаев на 1 млн. жителей, при этом более половины пострадавших - лица моложе 40 лет; мужчины травмируются в 2,5-4 раза чаще, чем женщины [9,10]. По данным ВОЗ ежегодно в США регистрируется 70 тысяч случаев травм позвоночника и спинного мозга, в России - 50 тысяч. Из них свыше 8 тысяч человек становятся инвалидами, что составляет 547 на 10 млн. населения. Смертность в раннем периоде травмы составляет 16,3% [48,113,114,115].
Главным в реабилитации больных с травматическим повреждением спинного мозга на сегодняшний день является обучение пользованию сохранившимися функциями, а не восстановление утраченных. В США приоритетным направлением является социальная реабилитация. Для человека, который практически в ста процентах становится инвалидом, создаются все условия, чтобы облегчить его существование. В США и Великобритании на реабилитацию одного такого больного ежегодно тратится до полутора миллионов долларов [19,72].
Исследования, проведенные в последние десятилетия, позволяют лучше понять патологические изменения, связанные с травмой, более дифференцировано подходить к лечению и реабилитации.
В патогенезе травматического повреждения спинного мозга рассматриваются два основных взаимосвязанных механизма гибели клеток - некроз и апоптоз. С некрозом связывают первичное повреждение тканей в момент травмы. Впоследствии из некротического очага формируется гли-ально-соединительнотканный рубец. Апоптоз - программированная клеточная смерть является вторичным механизмом повреждения клеток. Развитие апоптоза связано с действием возбуждающих аминокислот (глута-мат), ионов Са2+, медиаторов воспаления, ишемии и т.д. Происходит гибель нейронов микро- и олигодендроглии, олигодендроцитов. Все это приводит к восходящей и нисходящей дегенерации и демиелинизации нервных проводников, гибели части аксонов и глии [19,63,72].
Сохранение лишь 10% аксонов способно обеспечить существенное функциональное восстановление. Это связывают с процессом спраутинга -образования новых отростков. Данные отростки образуют синапсы с клетками, которые до травмы были связаны с поврежденными аксонами длинных трактов. Такие связи способны обеспечить уменьшение неврологического дефицита на 1-2 сегмента.
Даже при полном разрыве мозгового шнура передача импульсов от центра на периферию в принципе возможна по экстрамедуллярным связям. От каждого спинномозгового корешка отходит ветвь (г. Meningeus, или возвратный нерв Люшка) к твердой мозговой оболочке, содержащая симпатические волокна. Соединяясь с такими же ветвями возвратных нервов нижележащих корешков, она образует переднее и заднее сплетения твердой мозговой оболочки (plexus meningeus) [72]. Кроме этого, в спинномозговой корешок входят волокна паравертебральных симпатических ганглиев. Мышцы получают двигательную и чувствительную иннервацию из 2-3 соседних сегментов, что является предпосылкой для проведения нервного импульса в обход пораженных сегментов [36,37,72,123,152].
По данным обзора мировой печати [72], важным достижением последних лет в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Термин имеет отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые атрофируются, если не используются, нервные цепи также могут потерять свои функции. Исследования показали, что феномен «learned non-use» при соответствующих адекватных усилиях можно сделать обратимым интенсивными упражнениями даже после десятилетий паралича [72].
В Российской Федерации существуют несколько специализированных центров, где длительное время и по индивидуальным программам проходят восстановительное лечение больные с последствиями травмы спинного мозга. На базе Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн также создано специализированное отделение активной реабилитации, в котором по 2-3 раза в год в течение многих лет проходят курсы восстановительного лечения спи-нальные больные. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа реабилитации, включающая медикаментозное лечение, лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию, массаж. Большое внимание уделяется психотерапии, причем как с самими пациентами, так и с их родственниками.
Анализ литературных данных и многолетнего собственного опыта, основанного на длительном наблюдении более 300 больных, позволяет выделить следующие особенности последствий спинальной травмы:
1) 95% пострадавших - носители урологической инфекции;
2) до 70% больных имеют трофические нарушения;
3) более 60% пациентов имеют ортопедическую патологию нижних конечностей, которая не позволяет ходить даже при восстановлении функций спинного мозга.
С другой стороны, по нашим данным, до 70% пациентов с травмой спинного мозга на нижне-грудном и поясничном уровнях могут самостоятельно передвигаться с дополнительной опорой даже при полном перерыве спинного мозга [49], и это подтверждается данными других клиник Российской Федерации - Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Новокузнецка.
Современная диагностика заболеваний и травм спинного мозга в значительной степени базируется на нейровизуализационных, томографических методах. Однако эти методы позволяют лишь выявлять топические причины повреждения спинного мозга и его корешков, участки миелома-ляции. Поэтому при оценке состояния спинного мозга все большее значение приобретают методики нейрофизиологической диагностики. Результа- -ты электронейромиографического исследования (ЭНМГ), вегетотестиро-вания позволяют верифицировать факт и степень поражения периферического нерва, характер и степень выраженности вегетативных нарушений, прогнозировать течение патологического процесса, объективно отследить динамику изменений под влиянием проводимой терапии. Но обобщенных результатов подобных исследований, особенно по отношению к различной локализации повреждения спинного мозга и в особенности у лиц с последствиями наиболее тяжелой ПСМТ, на много месяцев и лет прикованных к инвалидному креслу-коляске, в литературе практически не встречается. Может быть поэтому остается распространенной высокая степень пессимизма в отношении прогноза состояния таких больных. При постановке цели и задач представленного исследования мы попытались в определенной степени преодолеть указанный пессимистический настрой.
Цель исследования - определение нейрофизиологических особенностей последствий тяжелой ПСМТ при разных уровнях повреждения спинного мозга и возможностей восстановительной терапии у больных с указанной патологией при использовании отечественного полипептидного препарата «кортексин».
Задачи:
1. С помощью ЭНМГ исследования определить зависимость нейрофизиологических показателей - скорости распространения возбуждения (СРВ), мощности М-ответа, латентности соматосенсорных стволовых вызванных потенциалов (ССВП) от уровня травматического повреждения спинного мозга.
2. Выявить наиболее позитивные и наиболее негативные в плане значений указанных нейрофизиологических показателей уровни травматического повреждения спинного мозга, что могло бы иметь прогностическую ценность.
3. При помощи метода аппаратного вегетотестирования определить зависимость показателей нейрогуморальной регуляции - общей мощности спектра, состояния вегетативного баланса, вегетативного регулирования -от уровня травматического повреждения спинного мозга.
4. Определить диагностическое и прогностическое значение вегетотестирования, выявленных нарушений нейрогуморальной регуляции в плане выбора оптимальных нагрузок восстановительного лечения больных с последствиями травмы спинного мозга на разных уровнях.
5. Определить степень эффективности и целесообразность использования отечественного фармацевтического препарата «кортексин» в комплексном восстановительном лечении больных с последствиями тяжелой ПСМТ.
Научная новизна
С помощью ЭНМГ исследования СРВ и М-ответа получены новые данные об определенной сохранности функции проведения нервного импульса по периферическим нервам у значительной части больных с самыми тяжелыми последствиями ПСМТ на разных уровнях. При этом локализация травматического повреждения спинного мозга является в значительной степени определяющим фактором.
На основе исследования ССВП у больных с последствиями тяжелой ПСМТ на разных уровнях сделано заключение о том, что формирование компенсаторных проводящих нервный импульс путей, так называемых экстрамедуллярных связей, также зависит от локализации тяжелого повреждения спинного мозга, и это может в значительной степени служить прогностическим моментом для пострадавшего.
При помощи аппаратурного комплекса вегетотестирования определены основные патологические сдвиги нейрогуморальной регуляции, касающиеся общего спектра регуляции, состояния вегетативного баланса, изменений вегетативного обеспечения у больных с тяжелыми последствиями ПСМТ при различных уровнях поражения.
Научно обоснованно, с позиций динамического изучения клинических и электронейромиографических показателей показана эффективность использования отечественного полипептидного лекарственного препарата «кортексин» в схеме восстановительного лечения больных с последствиями тяжелой ПСМТ.
Практическое значение
Результаты исследования могут быть использованы для составления стандартов диагностики и программ восстановительного лечения больных с последствиями тяжелой ПСМТ, для прогнозирования результативности проводимой реабилитации, для подбора индивидуальной адекватной и безопасной физической, физиотерапевтической нагрузки, используемой в процессе проведения мероприятий восстановительного лечения. Именно использованный в работе исследовательский комплекс предлагается в качестве обязательного, стандартного для пациентов с последствиями тяжелой ПСМТ даже в самые поздние от травмы сроки. Несомненной представляется необходимость использования лекарственного препарата «кор-тексин» в схеме восстановительного лечения такого рода больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Параметры скорости распространения возбуждения по периферическим нервам и М-ответа у больных с последствиями тяжелого повреждения спинного мозга отчетливо зависят от топического уровня травмы - в шейном, грудном или поясничном отделе.
2. Выявленные нарушения нейрогуморальной регуляции, основанные в частности на сравнительном изучении параметров кардиоинтервало-графии, по разному, неоднозначно представлены у пациентов с разными уровнями тяжелого травматического повреждения спинного мозга.
3. Некоторые показатели ЭНМГ и вегетотестирования могут быть использованы в качестве прогностических и для подбора адекватной восстановительной терапии у пациентов с последствиями тяжелого травматического повреждения спинного мозга.
4. Отечественный полипептидный препарат «кортексин» является эффективным и может быть использован в комплексной восстановительной терапии больных с последствиями тяжелой спинальной травмы.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности служб и отделения активной реабилитации Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, а также в педагогическом процессе на кафедрах геронтологии и гериатрии и нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях областного общества неврологов Свердловской области, на заседаниях проблемных комиссий «Нервные болезни и нейрохирургия» при Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 - 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская помощь ветеранам войн» (Челябинск, 2005), на V-й Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы социально-медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов» (Екатеринбург, 2005), на 61-й Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 75-летию Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, 2006).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 журнальные статьи.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 8 таблицами, 5 клиническими примерами, 7 протоколами инструментального исследования. Список литературы включает 165 источников: 103 отечественных и 62 зарубежных.
