Главная » 2014 » Июль » 17 » Скачать Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом бесплатно
2:24 AM
Скачать Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом бесплатно
Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах
Диссертация
Автор: Шныров, Александр Вячеславович
Название: Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах
Справка: Шныров, Александр Вячеславович. Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.33 / Шныров Александр Вячеславович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] - Санкт-Петербург, 2008 - Количество страниц: 205 с. 13 ил. Санкт-Петербург, 2008 218 c. :
Объем: 218 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2008
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I ГОСПИТАЛЬНЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ФТИЗИАТРИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ И ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НИМИ (обзор литературы)
11 Общие сведения о висцеральных формах инфекционных осложнений в хирургических стационарах за рубежом и в РФ
12 Особенности развития висцеральных инфекционных осложнений у туберкулезных больных после операций на легких
13 Этиология висцеральных инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
14 Этиология висцеральных форм инфекционных осложнений у больных туберкулезом, подвергшихся оперативному вмешательству на легких
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Специализированный хирургический стационар
22 Фтизиохирургический стационар
23 Методы исследования
231 Клинико-эпидемиологические методы исследования
232 Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости в стационарах
233 Микробиологическая диагностика
234 Использование показателей лейкоцитарной формулы для раннего выявления и прогнозирования послеоперационных осложнений
235 Математико-статистические методы исследования
ГЛАВА 3 ЗНАЧИМОСТЬ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ ДЛЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ (ХИРУРГИЧЕСКОГО И ФТИЗИАТРИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРОВ
31 Закономерности заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями в специализированном хирургическом стационаре
32 Закономерности заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями во фтизиохирургическом торакальном отделении
33 Клинико-эпидемиологический анализ работы специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм
34 Клинико-эпидемиологический анализ работы торакального отделения фтизиопульмонологического стационара
ГЛАВА 4 ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕГТГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ, ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ СТАНДАРТНЫХ КРИТЕРИЕВ ПОЗВОЛЯЮЩИХ
ОПРЕДЕЛИТЬ СЛУЧАЙ ВИСЦЕРАЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ
41 Клинические формы госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном хирургическом стационаре и роль висцеральных инфекционных осложнений
42 Разработка стандартных критериев позволяющих заподозрить случай висцерального инфекционного осложнения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
43 Особенности диагностики висцерального инфекционного осложнения у торакального туберкулезного больного
ГЛАВА 5 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ И ТОРАКАЛЬНОМ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
51 Факторы риска развития гнойно-септических инфекций у пациентов специализированного хирургического и фтизиопульмонологического стационаров
52 Показания для эпидемиологического наблюдения
53 Эпидемиологическое обоснование микробиологического мониторинга госпитальных гнойно-септических инфекций
54 Оптимизация использования компьютерной системы «Whonet» для верификации клинического диагноза госпитальных гнойно-септических инфекций
ГЛАВА 6 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ 132 61 Эпидемиологическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии при плановых хирургических вмешательствах
62 Эпидемиологическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии при тяжелых ранениях и травмах
63 Эпидемиологическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии у торакальных больных фтизиохирургического стационара
Введение:
Актуальность работы. Профилактика госпитальных гнойно-септических инфекций и лечение их клинических форм в настоящее время относятся к наиболее важным проблемам здравоохранения как в мире, так и в нашей стране в связи с тем, что они наносят значительный социально-экономический ущерб обществу [22, 115]. О международном масштабе проблемы свидетельствует создание в 2004 году Всемирного альянса за безопасностью пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для координации усилий специалистов разных стран, занимающихся профилактикой внутрибольничных инфекций [97, 188].
Заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в современный период имеет тенденцию к росту, однако неполная ее регистрация не позволяет в полной мере оценить масштабы проблемы. Так, по данным Роспотребнадзора РФ (2008), показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) составляет в среднем по стране 0,80,9 случая на 1000 пациентов, что существенно ниже реальных показателей. Более 30% случаев ВБИ регистрируется в учреждениях родовспоможения, 30% - в стационарах хирургического профиля. По данным NNIS, доля гнойно-септических инфекций составляет 15,8 - 25,0% всех случаев госпитальных инфекций [170, 213], а в хирургических стационарах достигает 40% [158]. Нередко госпитальные гнойно-септические инфекции отягощают течение основного заболевания у больных хирургического профиля и являются причиной неблагоприятного исхода лечения [202].
Оказание квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в стационарах может сопровождаться присоединением инфекционных осложнений у пациентов вследствие особенностей течения заболевания или травмы. Возникновению и распространению госпитальных гнойно-септических инфекций способствует ряд факторов: значительное увеличение инвазивных вмешательств при проведении диагностических и лечебных манипуляций [22, 36]; распространение антибиотикорезистентных 7 госпитальных штаммов микроорганизмов [18, 43]; отсутствие в ряде лечебных учреждений централизованных стерилизационных подразделений [27]; позднее выявление и неудовлетворительная регистрация внутрибольничных инфекций и, как следствие этого, несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий [48]; недостаточная ответственность медицинских работников, в том числе больничных эпидемиологов за мероприятиями противоэпидемического режима [22, 48].
Инфекционные осложнения тяжелых сочетанных ранений и травм превалируют в клинической картине после 3-х суток с момента поступления пострадавшего и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде политравмы. Из общего числа погибших от сочетанных и множественных травм 20% умирают от тяжелых повреждений, осложнившихся инфекцией [52, 107, 118].
Каждый год в СНГ проводится около 20000 операций на легких по поводу туберкулеза. Частота послеоперационных ГГСИ достигает у больных туберкулезом высоких цифр (42,6 - 66,96%), а послеоперационная летальность от эмпиемы плевры доходит до 14,2% [56, 82, 122], поэтому многие хирурги стремятся максимально ограничить число хирургических вмешательств у данной категории пациентов, несмотря на то, что количество операций должно составлять более 60 тысяч ежегодно [122].
Госпитальные гнойно-септические инфекции существенно отличаются от традиционных. Они приводят к удлинению сроков госпитализации и обусловливают дополнительные расходы на лечение, что повышает его общую стоимость на 10 - 20% [171]. Дополнительные затраты в случае развития ГГСИ на лечение одного пациента колеблются в пределах от 1822 до 3499 рублей [14].
На протяжении последних десятилетий появилось большое число работ, посвященных гнойно-септическим осложнениям, а именно инфекциям в области хирургического вмешательства, возникающим после плановых операций [31, 36, 65, 66, 73, 89]. В современный период доля инфекций в области хирургического вмешательства в общей структуре заболеваемости госпитальными инфекциями по-прежнему остается высокой (по данным ВОЗ от 8,7% до 21%). Однако висцеральные формы хирургических инфекций продолжают оставаться недостаточно изученными [43].
Развитие висцеральных инфекционных осложнений у пациентов нередко определяет прогноз течения заболевания (травмы). Наиболее частое их развитие отмечено в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, а также пациентам, перенесшим операции по поводу осложненных форм туберкулеза [4, 1, 22, 36, 66].
Полноценная клинико-эпидемиологическая картина висцеральных инфекционных осложнений до сих пор остается неясной, в том числе и из-за того, что до сегодняшнего дня при обсуждении проблем хирургических инфекций все еще имеется ряд понятий и определений, не получивших однозначной трактовки. Специалистам еще не удалось добиться единства принципов систематизации и классификации этой группы патологии.
Таким образом, установление особенностей развития госпитальных гнойно-септических инфекций и разработка новых подходов к исследованию в специализированных стационарах и в интересах совершенствования эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики является актуальной современной проблемой медицины.
Работа выполнена в рамках двух научно-исследовательских работ, утвержденных начальником ВМедА им. Кирова («Разработка учебного пособия «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций», № VMA 03.03.03.0708/0260, шифр «Перспектива-2», «Эпидемиологические и клинические особенности госпитальных инфекций в специализированных (хирургическом и туберкулезном) стационарах и обоснование совершенствования их профилактики, № VMA 03.03.01.0809/0157, шифр «Кремень»).
Цель исследования - изучение проявлений висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах, обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора и мероприятий профилактики.
Задачи исследования:
1. Установить эпидемиологическую значимость госпитальных гнойно-септических инфекций для хирургического и туберкулезного стационаров и определить основные контингенты риска среди их пациентов.
2. Изучить основные нозологические формы госпитальных гнойно-септических инфекций и показать долю висцеральных инфекционных осложнений в их структуре.
3. Оценить существующую систему эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями в стационарах и обосновать направления по ее совершенствованию.
4. Оценить этиологическую структуру госпитальных гнойно-септических инфекций и разработать эпидемиологические показания для совершенствования микробиологического мониторинга за госпитальными гнойно-септическими инфекциями.
5. Дать эпидемиологическую оценку организации антибиотикопрофилактики и представить направления ее коррекции в обследованных стационарах.
Научная новизна.
Впервые разработаны стандартные критерии позволяющие заподозрить наличие у пациентов специализированного хирургического и фтизиатрического стационаров висцерального инфекционного осложнения.
Впервые разработаны организационные подходы к выявлению различных клинических форм висцеральных инфекционных осложнений при проведении эпидемиологического надзора с использованием стандартного определения случая.
Определены рациональные схемы к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при оказании хирургической помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой и пациентам фтизиохирургического стационара. Определены оптимальные средства, время, способ введения и сроки антибиотикопрофилактики на основе использования компьютерной технологии типа «Whonet», адаптированной к условиям работы стационаров.
Изучена этиологическая структура госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) и определены показания для микробиологического мониторинга возбудителей, разработаны подходы к улучшению системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями.
Практическая значимость.
Разработаны принципиально новые подходы к выявлению висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами, хирургических больных и пациентов туберкулезом, которым показано выполнение оперативного пособия, позволяющих улучшить их раннюю диагностику и повысить качество лечения.
Обоснованы направления совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями на основе уточнения эпидемиологических показаний и тактики микробиологического мониторинга за возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций.
Показана роль и место современных компьютерных технологий (типа «Whonet»), адаптированных к условиям конкретного стационара, в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями и их важное значение в коррекции "применения антибактериальных средств в интересах профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) частота встречаемости госпитальных гнойно-септических инфекций и характер их клинико-эпидемиологических проявлений определяются специфическими особенностями контингентов пациентов, организацией и факторами лечебно-диагностического процесса.
2. В структуре инфекционных осложнений, развивающихся у пострадавших с травмами и пациентов оперированных по поводу хирургических заболеваний и туберкулеза, особое значение имеют висцеральные инфекционные осложнения, существенно влияющие на исход лечения. Разработанные и адаптированные стандартные критерии и определения их случая позволяют осуществлять специалистам полноценную клинико-эпидемиологическую диагностику и оценивать степень эффективности проводимого лечения.
3. Качественное эпидемиологическое изучение возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и разработку научноч обоснованных рекомендаций по их антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии целесообразно проводить с использованием компьютерных программных технологий типа «Whonet», содержащих адаптированные к конкретному лечебно-профилактическому учреждению функциональные модули оценки профилей резистентности госпитальных микроорганизмов.
Личный вклад автора:
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Самостоятельно проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости: анализировались отчетные формы и микробиологические журналы специализированных стационаров, были сформированы базы данных микробиологических лабораторий стационаров для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «Whonet». Проведен анализ применения антибиотиков в специализированных стационарах и оценка их эффективности. Автором разработаны карты наблюдения за висцеральными инфекционными осложнениями и определены критерии клинико-эпидемиологической диагностики висцеральных инфекционных осложнений. Статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены лично автором. Предложены мероприятия по совершенствованию системы эпидемиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированных стационарах.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта методических рекомендаций по контролю за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ (2006 г.), проекта учебного пособия «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций (2008 г.). Методические приемы эпидемиологического обследования очагов заболевания госпитальных гнойно-септических инфекций использованы в методических рекомендациях по эпидемиологическому обследованию очагов острых кишечных инфекций и обоснованию мероприятий по их ликвидации (СПб., 2007 г.). По результатам научно-практической деятельности оформлено 3 рационализаторских предложения (№№ 11088/4, 11089/4, 11090/4 от 24 апреля 2008 г.) по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности подразделений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других военно-медицинских учреждений МО РФ. Материалы работы используются в учебном процессе и практической деятельности клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на 2-м съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2007), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008), а также на всероссийской научной конференции, посвященной 210-й годовщине основания Военно-медицинской академии «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и 12 приложений. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, из них 189 страниц основного текста и 29 страниц приложений. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 38 рисунками. Список литературы состоит из 217 источников литературы, из них 133 отечественных и 84 иностранных авторов.
