Главная » 2014 » Июль » 17 » Скачать Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями. Нетесин, Евгений Станиславович бесплатно
1:48 AM
Скачать Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями. Нетесин, Евгений Станиславович бесплатно
Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями
Диссертация
Автор: Нетесин, Евгений Станиславович
Название: Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями
Справка: Нетесин, Евгений Станиславович. Интегральная оценка тяжести состояния у больных с острыми кровотечениями : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Нетесин Евгений Станиславович; [Место защиты: ГОУВПО "Иркутский государственный медицинский университет"] Иркутск, 2005 161 c. :
Объем: 161 стр.
Информация: Иркутск, 2005
Содержание:
НЬ - концентрация гемоглобина
НСОз" - концентрация бикарбонатов в плазме
Ht - гематокритное число
ЮОг - индекс доставки кислорода рС02 - парциальное давление углекислого газа
РН - логарифм концентрации ионов водорода so2 - функциональная насыщенность гемоглобина кислородом
АД - артериальное давление
АДд - диастолическое артериальное давление
АДп - артериальное давление пульсовое
АДс - систолическое артериальное давление
АДср - среднее артериальное давление
АОА - антиоксидантная активность плазмы
ВПХ-СП - шкала ВПХ-СП
ДК - диеновые коньюгаты кк - коэффициент компенсации
МДА - малоновый диальдегид
МОК - минутный объем кровообращения опсс - общее периферическое сопротивление сосудов
СИ - сердечный индекс
УИ - ударный индекс
ЦВД - центральное венозное давление
ЧД - число дыханий в мин чсс - частота сердечных сокращений в мин ши - шоковый индекс
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1 Функционально-метаболические изменения при острой кровопотере и механизмы их формирования (обзор литературы)
11 Патогенетические функционально-метаболические нарушения, вызванные острой кровопотерей и геморрагическим шоком
12 Классификация кровопотери, способы определения величины дефицита объема циркулирующей крови и оценки степени тяжести состояния больных кровотечениями
13 Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и геморрагическом шоке
Глава 2 Материалы и методы исследования
21 Характеристика обследованных больных
22 Использованные методы исследований
23 Методы статистической обработки результатов
Глава 3 Коэффициент компенсации как критерий оценки степени тяжести состояния больных с кровотечениями и его клиническое значение
31 Интегральный критерий оценки степени тяжести состояния у больных с кровотечениями
32 Сравнительный анализ способов оценки тяжести состояния у больных с внутрибрюшными кровотечениями
33 Сравнительный анализ способов оценки тяжести состояния у больных желудочно-кишечными кровотечениями
34 Сравнительная характеристика коэффициента компенсации и других способов оценки степени тяжести состояния у больных с кровотечениями
Глава 4 Клиническая значимость коэффициента компенсации в оценке дефицита ОЦК, определении объема инфузион-ной терапии и показаний к гемотрансфузии
41 Оценка величины дефицита объема циркулирующей крови на основании значений коэффициента компенсации
42 Определение объема инфузионной терапии с использованием коэффициента компенсации и массы тела больного
43 Определение показаний к проведению гемотрансфузионной поддержки
44 Соответствие коэффициента компенсации традиционной градации тяжести состояния и стадиям геморрагического шока
Введение:
Острая кровопотеря - распространенное патологическое состояние, сопровождающее оперативные вмешательства, травмы и ряд других заболеваний (Мороз В.В. и соавт., 2002; Ярочкин B.C. и соавт., 2004).
Статистика последних лет свидетельствует о том, что свыше 20 — 25% пациентов, нуждающихся в реанимационной помощи и интенсивной терапии, составляют больные с острой кровопотерей (Ярочкин B.C. и соавт., 2004; Boulay G., 2004).
Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала медикаментозных средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и составляет 5 - 14% (Гринберг А.А. и соавт., 1995; Овчинников А.А., 2002; Yang Y.X., Lewis J.D., 2003; Favalli N.M. et al., 2004; Akinci H., et al., 2004), а послеоперационная - 5,7 - 35,2% (Горбашко А.И., 1982; Брискин Б.С. и соавт., 1991; Lu Q. et al., 2004; Clavijo-Alvarez J.A. et al., 2004).
В настоящее время проблема интенсивной терапии острой кровопо-тери осложняется также отсутствием «идеальной» кислородотранспортной среды, будь то эритроцитная масса или перфторуглеродные соединения
Зильбер А.П., 1999; Мороз В.В., Афонин А.Н., 2000; Воробьев А.И. и со-авт., 2001). Борьба с острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы (стандартизированы). Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных (Краснопольский В.И., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2001).
Наиболее объективную информацию о тяжести кровопотери можно получить путем измерения величины дефицита объема циркулирующей крови, однако существующие методы его измерения либо громоздкие и дорогостоящие, либо недостаточно точны, что существенно ограничивает их использование в клинических условиях (Грушевский В.Е., 1981; Stephan F. et al., 2001).
При определении тяжести состояния больных с кровотечениями в клинической практике врачу приходится ориентироваться на наиболее доступные показатели: цвет кожных покровов, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, число дыханий, простейшие данные лабораторных исследований (Воробьев А.И. и соавт., 2001; Ярочкин B.C. и соавт., 2004).
Для определения степени тяжести больных с острыми кровотечениями используются различные способы и шкалы. В 1967 г. М. Allgover и С. Burri для диагностики шока был предложен «шоковый индекс» (ШИ), включающий в себя два показателя: систолическое артериальное давление и число сердечных сокращений, которые отражают реакцию сердечнососудистой системы на имеющийся патологический процесс (кровотечение).
А.И. Горбашко в 1974 г. предложил использовать для оценки степени тяжести больных с желудочно-кишечными кровотечениями разработанные табличные критерии. В дальнейшем используемые показатели незначительно видоизменялись и дополнялись различными авторами (Стручков В.И., 1984; Братусь В.Д., Шерман Д.М., 1989). В настоящее время широко используются критерии, предложенные А.А. Курыгиным и О.Н. Скрябиным (1998).
В 1996 г. Е.К. Гуманенко и соавт. разработана количественная оценка тяжести состояния с помощью шкал «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» («С» - состояние, «П» - поступление, «Г» - госпитальная).
В зарубежных странах широко используется предложенная W. Knaus в середине 80-х годов оценочная система APACHE (аббревиатура от английского названия - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Первоначально использовали 34 физиологических параметра, затем их количество уменьшили до 12, и в 1985 году такая оценочная система появилась под названием APACHE II, а в 1991 году появилась усовершенствованная, дополненная и значительно расширенная шкала APACHE III.
В 1984 г. группа французских ученых во главе с Le Gall опубликовала интегральную систему оценки SAPS, а в 1993 г. измененную SAPS-II (Le Gall J.R. et al., 1984, 1993).
Отсутствие единых подходов к оценке тяжести состояния не позволяет определить оптимальный уровень обследования пациентов, количество мониторируемых параметров, оценить истинную эффективность отдельных компонентов интенсивной терапии, повышает риск развития ят-рогенных осложнений и приводит к необоснованному увеличению экономических затрат (Зильбер А.П., 1995; Рипп Е.Г., Шипаков В.Е., 2004).
На основании изложенного представляется, что быстрая и точная оценка степени тяжести состояния больных с кровотечениями является важной составляющей успешного лечения больных данной категории и часто приобретает первостепенное значение, так как позволяет обеспечить проведение адекватной интенсивной терапии в короткие сроки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать способ интегральной оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями и оценить его клиническое значение.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать критерий (коэффициент компенсации) оценки тяжести состояния больных с острыми кровотечениями на основании общедоступных клинико-лабораторных показателей.
2. Оценить клиническое значение разработанного коэффициента компенсации (КК) путем сравнительного анализа с другими способами определения тяжести состояния больных с кровотечениями (ШИ, ВПХ-СП, табличные критерии) на основании клинико-лабораторных показателей и величины дефицита ОЦК.
3. Определить количественные значения коэффициента компенсации соответствующие величине дефицита ОЦК, традиционной градации тяжести состояния и стадиям геморрагического шока.
4. Разработать способ расчета общего объема инфузионной терапии и показаний к гемотрансфузии с учетом значения коэффициента компенсации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании наиболее доступных клинико-лабораторных показателей разработан способ интегральной оценки тяжести состояния больных с кровотечениями. Критерий оценки представлен в виде цифрового значения коэффициента компенсации (КК), вычисляемого по формуле, и соответствующего различным степеням тяжести больных с кровотечениями.
Значение коэффициента компенсации позволяет оценить величину дефицита объема циркулирующей крови и с учетом тяжести состояния и массы тела больного определить необходимый объем кровезамещения в соответствии с рекомендациями П.Г. Брюсова.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Разработанный способ оценки тяжести состояния больных с кровотечениями впервые объединяет в одном критерии гемодинамические показатели (АД, ЧСС), состояние дыхательной системы (ЧД) и величину концентрации гемоглобина (НЬ). Данный показатель отражает состояние систем дыхания, кровообращения и кроветворения, направленных на решение задачи жизнеобеспечения, т.е. обеспечение тканей и клеток кислородом.
Предлагаемый способ определения степени тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет в кратчайшие сроки количественно оценить тяжесть состояния больных, определить величину дефицита объема циркулирующей крови и рассчитать необходимый объем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом тяжести состояния и массы тела больного без проведения дополнительных исследований.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанный способ оценки степени тяжести состояния больных с кровотечениями внедрен, и применяется в отделении анестезиологии и реанимации военного госпиталя объединения Ракетных Войск Стратегического Назначения, отделениях анестезиологии и реанимации Иркутского гарнизонного военного госпиталя и муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 1» г.Иркутска.
Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии Иркутского Государственного медицинского университета.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Предложенный способ определения тяжести состояния больных с кровотечениями позволяет достоверно оценить состояние пациента и может быть использован в клинической практике.
2. Коэффициент компенсации позволяет определить величину дефицита объема циркулирующей крови у больных с кровотечениями различной этиологии.
3. Использование коэффициента компенсации позволяет оптимизировать объем инфузионной терапии с учетом величины дефицита объема циркулирующей крови, тяжести состояния и массы тела больного.
4. Значения коэффициента компенсации могут быть использованы в качестве критерия необходимости проведения гемотрансфузионной терапии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (г.Чита, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги Е.И. Тара-ммно (г.Красноярск, 2003). Основные результаты работы доложены на заседании научно-практического симпозиума «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (г.Иркутск, 2004), на 9-ом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (г.Иркутск, 2004).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. Получен патент на изобретение № 2245672 от 10.02.2005 г. «Способ оценки степени тяжести у больных с кровотечениями».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой обследованных больных, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, в которых проведен сравнительный анализ предлагаемого способа с другими методами оценки тяжести состояния у больных с кровотечениями, предложены способы оценки величины дефицита ОЦК и расчета общего объема инфузионно-трансфузионной терапии, заключения, выводов и практических рекомендаций.
